Chiuretajul transnazal asistat endoscopic

Chiuretajul transnazal asistat endoscopic ajută la ameliorarea obstrucției nazale și a hemoragiei nazale asociate tumorii și oferă probe de țesuturi generoase pentru confirmarea histopatologică în cazuri nediagnosticate. Îndepărtarea țesutului anormal restabilește respirația nazală, decomprimă congestia sinusurilor și elimină epistaxisul. Este indicată ca și procedură atât în cazul tumorilor maligne ( carcinoame ) dar și afecțiunile cu comportament benign.

Țesutul anormal este îndepărtat prin tracțiune cu instrumente chirurgicale direct prin nări.

Inițial, procedura a fost descrisă în 2 articole fiind total în orb, iar mai apoi a fost introdusă procedura endoscopică anterogradă rigidă cu rol de a constata, sau de a aduce informații importante referitoare la acuratețea îndepărtării țesutului de neoformație.

Inițial se efectuează o vizualizare atât retrogradă cât și anterogradă pentru documentarea și localizarea formațiunii.

Pacienții sunt plasați în decubit sternal. Tubul endotraheal este fixat pe mandibulă. Un prosop împăturit este plasat sub mandibula animalului pentru a îndrepta botul ventral.

Fluidul și țesutul vor avea tendința de a ieși pe nări și gură și mai puțin se va opri în jurul laringelui. Orofaringele trebuie lăsat liber fără a se introduce comprese. Acestea împiedică mișcarea lichidului din nazofaringe în gură. Tumorile cavităților nazale se dezvoltă în mod tipic unilateral, dar ambele trasee trebuie examinate cu atenție pentru a găsi orice formațiune care se extinde peste septumul nazal. Se evaluează întotdeauna prin rinoscopie retrogradă permeabilitatea coanelor. Prezența țesutului neoplazic poate împiedica vizualizarea coanelor pe una sau pe ambele părți. Chiuretajul se efectuează după o evaluare completă a rinoscopiei.

Cunoașterea anatomiei nazale este esențială.

Instrumentele utilizate pentru chiuretajul nazal variază în funcție de mărimea animalului și de conformarea cavității nazale.

Instrumentarul chirurgical necesar: pense hemostatice Pean, Mosquito, canulă de aspirație Frazier, pensă de baraj intestinală Pean, pensă aligator Hartmann, chiurete de diferite dimensiuni, swab-uri, sonde de aspirație, baloane de dilatare pneumatică pentru stricturi .

Un instrument bont sau un swab în cazul pisicilor și câinilor de talie mică este trecut prin orificiul nazal pe partea afectată. Această manevră desprinde parțial și slăbește țesutul obstructiv. Se glisează instrumentul de-a lungul palatului dur în apropierea liniei mediane pe lângă septumul nazal, până când poate fi vizualizat în rinofaringe.

Pentru primul pas se pot folosi o pensă intestinală de baraj de tip Pean la câini, iar la pisici o pensă aligator Hartmann. Deplasarea instrumentului de-a lungul podelei cavității nazale împiedică perforarea accidentală a plăcii cribiforme. Îndepărtarea țesuturilor tumorale se efectuează cu o forță minimă, tracțiunea pe țesuturile sănătoase fiind întâmpinată cu o rezistență semnificativă și ar trebui să semnaleze chirurgul să stopeze sau să continue cu prudență manopera în acea zonă. Se efectuează spălarea pentru a elimina țesuturile dislocate iar lichidul de lavage poate fi aspirat prin canalul de lucru al endoscopului sau direct cu aspiratorul din orofaringe. O seringă cu adaptor este așezată în orificiul nazal, iar planul nazal este presat pe fiecare parte pentru a asigura o etanșare eficientă. În mod normal, lichidul trebuie să se deplaseze cu ușurință prin cavitatea nazală în nazofaringe și să alunece în gură. Rezistența variază în funcție de gradul de obstrucție. Cavitatea nazală este apoi evaluată cu endoscopul rigid.

În același timp se poate efectua și lavage-ul în sens retrograd, prin intermediul canalului de lucru al endoscopului flexibil. Evaluarea manșonului tubului endotraheal ar trebui să fie reverificată înainte de orice spălare din cauza potențialului de ab-ingestis iatrogenic a fluidului sau a secrețiilor nazale infectate în bronhii.

Odată ce choanele sunt clare, se verifică endoscopic anterograd eliberarea meaturilor nazale de țesut de neoformație. Se continuă chiuretajul și lavage-ul până când cea mai mare parte a țesutului anormal a fost eliminată. Se verifică progresul debridării tisulare prin rinoscopie. Se îndepărtează cu mare atenție orice țesut aflat în apropierea plăcii cribriforme. Cantități mari de țesut tumoral pot fi debridate prin acest proces și se va restabili imediat prezența fluxului de aer la nivelul cavităților nazale și vor influența în mod pozitiv calitatea vieții pacientului.

Aceasta este o procedură paliativă. Intra operator și post operator hemoragia este abundentă dar poate fi controlată atât prin instilarea de adrenalină, ser fiziologic rece, clorhidrat de xylomethazolină sau procedee compresive hemostatice ( comprese nazale, bureți hemostatici expandabili, sonda Folley, sonda endotraheală de mici dimensiuni ). Rare sunt cazurile în care se poate ajunge la anemie, care să impună transfuzia. Dacă hemoragia nu poate fi stăpânită, pot fi puse în aplicare manevre chirurgicale, cum ar fi compresia temporară a carotidei sau chiar ligaturarea carotidei unilateral. Majoritatea pacienților sunt externați cu un antibiotic cu spectru larg, mai apoi instituindu-se antibioterapia specifică, în funcție de rezultatele antibiogramei. Antibioterapia este însoțită și de terapie cu analgezice opioide și steroizi sau antiinflamatorii nesteroidiene.
După această procedură chirurgicală endoscopică s-au observat timpi de remisie a semnelor clinice de până la 6 luni, pentru 80% dintre pacienți. Procedura poate fi repetată în caz de recidivă. La pacienții cu remisie și evoluție nefavorabilă care implică infiltrație osoasă, procedura nu este o soluție pe termen lung, în comparație cu pacienții doar cu recurență intraluminală a formațiunii. Am observat la mai mulți câini și pisici cu carcinom nazal, timpi de supraviețuire de la 8 luni până la 28 de luni, tratați cu intermitență completat de medicație antiinflamatorie nesteroidiană și antibiotice.

Avantajul acestei intervenții asistate endoscopic, se dovedește prin controlul și precizia în timp real a procedurii de îndepărtare a țesuturilor neoplazice de la nivelul cavităților nazale și managementul hemoragiei.